事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B87AEECAC261732
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅用の呼吸器「ウルトラ」使用中の患者。「ウルトラ」は１年くらい前に違う患者が使用していたが、点検の仕方を忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B0CAE7A1A804125
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切孔より人工鼻をつけ酸素投与中の患者。人工鼻は加湿禁忌だが、勤務交代時から蒸留水で加湿されていた。加湿禁忌で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D81668575CC83BB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科PEA+IOLは件数に関わらず各オペ終了後にカウントを行っているが、定数表が無いため口頭で確認した。当日は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46C08801B0FF52AF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の中断、使用しようとしたら電気メスが作動しなかった。左後腹膜鏡下副腎摘出術の時、開始前電気メス リガ?シュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6432E35D29892245
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：００過ぎ、ＭＥより小児呼吸器回路組み立てが異なると指摘を受けた。吸気・呼気接続部白いコネクタがなかったこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C1196A04E459F40
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Aの電子カルテ経過表に1日分だけ患者Bのデータが反映されていることが電算室に連絡された。また、HCUで患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78E4DFE08CB5A9A0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤者より「モニターがナースステーションのメインモニターへ転送されない」と送りあり。数日前の不調もあり、ＭＥ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H869A0C79B158105B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｓａｏ２モニター装着のため右第３指にテープを巻いた。巻きなおし時、また同じ指に巻いていたためうっ血した状態で発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H946388B2DD26E299
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カウント用紙を用い器械カウントをしていた。術前カウントリストの際、器械カウントＯＫであることを確認した。手術中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA7069913DA41353
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医学生が麻酔器のガスパイピングされた場所を通り，麻酔器の電源が落ちてその間，バイタルサインのモニタリングできな...
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