事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BC8DFD72D87831F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器使用中の患者。低酸素アラームがなったため回路を確認すると、吸気側のフィルターの接続部が破損して外れていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6432E35D29892245
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：００過ぎ、ＭＥより小児呼吸器回路組み立てが異なると指摘を受けた。吸気・呼気接続部白いコネクタがなかったこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69EA62B4E7885D05
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は右肺癌術直後で、病棟内ＩＣＵへ帰室していた。帰室後より血圧１６０〜１７０台と高値であったため、主治医より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70F5C4DCB4F600D0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎手術でマイダスレックス使用中、２ｍｍのダイアモンドバー使用していた。３分ほど医師が使用し、一時違う処置をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DA49511E10B1317
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用しており、ディプリバンの投与量が適宜調整されていた。その時ディプリバンは流速１０ｍｌ／ｈで投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA127FA0D5BC79D80
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡の器械ヘルプについている際、マイクロラインクリップを開け中から本体と外筒を取り出し、マイクロラインクリッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB39C88B37150F82F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕方より胆汁様の嘔吐を繰り返していた。２２時、訪室すると喘鳴著明・顔色不良・ＳｐＯ２測定不能となっていた。直ち...
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