事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087C116041C97BE5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテルを清潔操作で開封し医師に渡す際、カテーテルの先端が看護師の方に折れ、看護師のプロテクターに接触した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F4E6C4F6A5659AB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の中断2-3分。経尿道的腫瘍切除術（全身麻酔下）の時電気メスを設定する時切開出力60、凝固出力50に設定し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DE58679CD1A8752
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃全的術（全身麻酔下）で予定物品でなく、急にハーモニックを使用することになった。手順どおり接続したが、実際に使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H343D11A21032894D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入時、入眠剤静脈内投与後にベンチレーターのバッグが加圧不可能であり換気できないことに気付いた。すぐに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34E4E24A4CD0D4DF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中の中断 膀胱鏡下前立腺生検中、TVモニターの画像が不鮮明でおかしいと感じた。モニターの画面設定を C-V...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BF77E21957792D1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院後から輸液を行なっていた。補液：５ｍｌ／ｈ・ハンプ：１．３ｍｌ／ｈ・ヘパリン：２．０ｍｌ／ｈで投与されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47E1987E0E8C6853
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与のため、中央配管の酸素使用中であり、患者が体動時に、酸素チューブが抜けてしまい、呼吸困難、Spo2低下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54DCE8788AC3BB8F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の中断 経尿道的腫瘍切除術（全身麻酔下）の時映像が映らなかった。一旦電源を切り、再度差し込むと画像が映った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58C295B4D6608D8A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者にホルター血圧計のカフを巻く際、固定用マジックテープのほつれに気づかずに、機器装着をした。 翌日、機器返却...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6432E35D29892245
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：００過ぎ、ＭＥより小児呼吸器回路組み立てが異なると指摘を受けた。吸気・呼気接続部白いコネクタがなかったこと...
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