事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D4E26F61B2C829
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜の最終周りで、本来酸素１．０Ｌ／ｍｉｎで使用しているはずが、流量計が５．０Ｌ／ｍｉｎになっていることに気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10530833CAF46DB5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中心静脈カテーテルより、本体と持続側管点滴を輸液ポンプを使用して流していた。ナースコールで訪室すると持続側管点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB39C88B37150F82F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕方より胆汁様の嘔吐を繰り返していた。２２時、訪室すると喘鳴著明・顔色不良・ＳｐＯ２測定不能となっていた。直ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5D1FEA0C9CA1C14
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
37週早産児呼吸不全で生後2時間の観察のため訪室するとクベースのアラームが点灯し、児にチアノーゼが出現していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDDA8C0A718A068D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
施設の方が「5分前にコンセントを入れた場所はありますか。漏電警報が出ています」と来棟。施設の方同士が中央と電話...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE017B3814BEF6B6C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者をベッドから検査台に移乗する際に、ベッド柵をはめ込む穴を収納せずにベッドを操作し、検査台のボタン周囲を破損...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE92D5BAA4DDF54E8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＶＨ本体止めの側管点滴（プレドニン）をつなげる際、本体の点滴を止め、シリンジポンプの電源を入れ流量の設定をし...
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