事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000E191210EDA97A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
閉創時にアーチが術野から戻ってきたため、器械がそろっているか確認したところ、アーチ本体と固定用の棒を接続するク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00DF4575740434B6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヘルニア手術（両側）時、脊椎麻酔実施時消毒後医師がバケツに入れた消毒鉗子の確認を忘れ。終了時ゴミ箱に入れてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016A0AF425457CCB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺の手術で電気メスのブレード５ｃｍを使用していた。電気メスを入れるケースは患者の頭側にあり、医師が使用ごとに電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087C116041C97BE5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテルを清潔操作で開封し医師に渡す際、カテーテルの先端が看護師の方に折れ、看護師のプロテクターに接触した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F30B14E9A54843E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
歯科医師が患者に麻酔を行っている際に、カートリッジシリンジの把持部が割れた。患者、Ｄrとも傷を負うことはなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F4E6C4F6A5659AB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の中断2-3分。経尿道的腫瘍切除術（全身麻酔下）の時電気メスを設定する時切開出力60、凝固出力50に設定し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2164DF937155A2B4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前、７番の機械を移動したため 機械があったところの床が濡れていることに自分が気が付いた。プライミング後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2284461AC9C11C38
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICD埋め込み患者に、胸椎と骨盤部の骨転移に対して放射線治療を施行した。放射線のビームが直接ICDデバイスには...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B94EDB17F3A625A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時頃よりCHF開始。担当看護師（4月配置）は開始時セルフチェックは行ったがヘパリンのシリンジ流量の確認はで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D81668575CC83BB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科PEA+IOLは件数に関わらず各オペ終了後にカウントを行っているが、定数表が無いため口頭で確認した。当日は...
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