事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016A0AF425457CCB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺の手術で電気メスのブレード５ｃｍを使用していた。電気メスを入れるケースは患者の頭側にあり、医師が使用ごとに電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0752F4AD9A0AC46E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥｔＣＯ２センサーが頬に接触し、右頬１ｃｍ×３ｃｍの発赤と発赤上層に点状の糜爛を発見する。麻酔科医師に報告し経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CDEB5AE5C5D39CA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早朝採血にて訪床した際に、患者は人工呼吸器を使用していたが人工鼻が装着されていないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H264B2AF231054372
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線治療機器使用中、装置が治療中の患者の肘に接触した。接触後すぐに停止した。その後、ベッドを退避しセッティン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26FC372398D260B6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時には抗凝固剤の持続注入が開始されていたが、一時間後に静脈圧警報が鳴り、持続注入のスイッチがOFFにな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H343D11A21032894D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入時、入眠剤静脈内投与後にベンチレーターのバッグが加圧不可能であり換気できないことに気付いた。すぐに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H349E1E7C136BEB89
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前立腺組織内照射（seed線源挿入）中、線源を挿入する泌尿器医師がミックアプリケータ（線源を挿入する装置）を誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B65B5FD0162EACB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
テルダーミスを真皮欠損グラフト用に、内包装を術野に出したところ、包装を廃棄する際裏側を見たら「本アルミ包装は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58C295B4D6608D8A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者にホルター血圧計のカフを巻く際、固定用マジックテープのほつれに気づかずに、機器装着をした。 翌日、機器返却...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D4C326BE5C4C24B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対して椎弓切除術のため、麻酔導入後、腹臥位をとりウォームタッチブランケット（加温用不織布）を...
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