事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00DF4575740434B6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヘルニア手術（両側）時、脊椎麻酔実施時消毒後医師がバケツに入れた消毒鉗子の確認を忘れ。終了時ゴミ箱に入れてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D53A3A433136C4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右肺下葉切除術の外回りをしていた。術野からドレーンが降り、ドレーン挿入部位・接続時間・吸引圧を口頭で医師と確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0752F4AD9A0AC46E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥｔＣＯ２センサーが頬に接触し、右頬１ｃｍ×３ｃｍの発赤と発赤上層に点状の糜爛を発見する。麻酔科医師に報告し経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DE58679CD1A8752
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃全的術（全身麻酔下）で予定物品でなく、急にハーモニックを使用することになった。手順どおり接続したが、実際に使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4579453D75FA2634
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮筋腫のため、腹式単純子宮全摘出および高度癒着による腸管損傷に対し、小腸切除を実施。（手術時間５時間２８分・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CD6397FC47EE99E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カメラ検査終了後、ファイバースコープ（GIF-Q２６０）を装置から取り外し、洗浄の為、インスルネット（蛋白分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87B5A6494FAC21EF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル検査の２症例目の患者。当事者は一人で、患者入室し受け入れ準備をしている時に担当医師より手と首からのア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E72C7BB2DF2971E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オペ終了後に器械カウントを行い、使用した器械をサプライ室へ運んだ。ワゴンからサプライ室のテーブルに移動させた際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3457949E58EB5A8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右急性硬膜外血腫に対する頭蓋内血腫除去術を行った。皮切し骨から剥離した頭皮へレイニー型頭皮クリップをかけた。１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3DA297478A53357
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低体温療法中であり、復温を開始していた。アークティックサン（低体温療法に用いる機械）の設定を誤り、予定より速く...
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