事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件

1/4
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D53A3A433136C4
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右肺下葉切除術の外回りをしていた。術野からドレーンが降り、ドレーン挿入部位・接続時間・吸引圧を口頭で医師と確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D4E26F61B2C829
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜の最終周りで、本来酸素1.0L/minで使用しているはずが、流量計が5.0L/minになっていることに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0752F4AD9A0AC46E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EtCO2センサーが頬に接触し、右頬1cm×3cmの発赤と発赤上層に点状の糜爛を発見する。麻酔科医師に報告し経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10530833CAF46DB5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中心静脈カテーテルより、本体と持続側管点滴を輸液ポンプを使用して流していた。ナースコールで訪室すると持続側管点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A502AF26CB15D20
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中で、痰が粘稠なため一日三回エアロネブライザーを使用していた。エアロネブライザーの使用を開始した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F30B14E9A54843E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
歯科医師が患者に麻酔を行っている際に、カートリッジシリンジの把持部が割れた。患者、Drとも傷を負うことはなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H343D11A21032894D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入時、入眠剤静脈内投与後にベンチレーターのバッグが加圧不可能であり換気できないことに気付いた。すぐに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H379F33DE078CA5E1
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BiPAPが、病棟内に3台稼動している状態であった。うち、1台を装着している患者Aが徐々に酸素化が低下し、その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BF77E21957792D1
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院後から輸液を行なっていた。補液:5ml/h・ハンプ:1.3ml/h・ヘパリン:2.0ml/hで投与されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40E35CE796B1FB6A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
母が少し病室を離れていた時でで父と祖母が付き添っていた。児がベッドより降りて、病室内を歩いていた時、急に児が走...