事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000E191210EDA97A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
閉創時にアーチが術野から戻ってきたため、器械がそろっているか確認したところ、アーチ本体と固定用の棒を接続するク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0752F4AD9A0AC46E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥｔＣＯ２センサーが頬に接触し、右頬１ｃｍ×３ｃｍの発赤と発赤上層に点状の糜爛を発見する。麻酔科医師に報告し経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087C116041C97BE5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテルを清潔操作で開封し医師に渡す際、カテーテルの先端が看護師の方に折れ、看護師のプロテクターに接触した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B87AEECAC261732
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅用の呼吸器「ウルトラ」使用中の患者。「ウルトラ」は１年くらい前に違う患者が使用していたが、点検の仕方を忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8AF8A5DE1C0534
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡の準備の時に、清潔な注射用液を準備しなければならないが、普段使用している吸引用の水道水を準備し、医師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F4E6C4F6A5659AB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の中断2-3分。経尿道的腫瘍切除術（全身麻酔下）の時電気メスを設定する時切開出力60、凝固出力50に設定し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2164DF937155A2B4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前、７番の機械を移動したため 機械があったところの床が濡れていることに自分が気が付いた。プライミング後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H379F33DE078CA5E1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BiPAPが、病棟内に3台稼動している状態であった。うち、1台を装着している患者Ａが徐々に酸素化が低下し、その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39382023F57ACA1C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右上葉肺癌で手術中の患者であった。手術中に、自動吻合器（エシュロン６０）を使用していた。外回りが午後から遅出に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46C08801B0FF52AF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の中断、使用しようとしたら電気メスが作動しなかった。左後腹膜鏡下副腎摘出術の時、開始前電気メス リガ?シュ...
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