事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0752F4AD9A0AC46E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EtCO2センサーが頬に接触し、右頬1cm×3cmの発赤と発赤上層に点状の糜爛を発見する。麻酔科医師に報告し経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29567415EA30A98B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日にブロンコファイバースコープを使用した。洗浄器にかけ、乾かした。10時チューブ内の水分をとばすため、吸引を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29DC74EF61C4456E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時半ごろ、MRI検査室入室時に外した装具を、検査終了時に装着しようとしたところ、MRI装置と接触し、装具の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AAEDFF38100760F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
静脈鎮静下で両側下顎埋伏智歯抜歯を施行した。右側下顎埋伏歯に対して、歯冠歯根分割中にストレートラウンドバー(小...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E77AF28B09D7816
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腸カメラ検査を透視室で行っていた。患者Aの検査が終了し、片付けを行っていた。患者Aが透視室から退出後、患者A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40E35CE796B1FB6A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
母が少し病室を離れていた時でで父と祖母が付き添っていた。児がベッドより降りて、病室内を歩いていた時、急に児が走...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DBACF48DA1A95E2
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
正常なぺーパー記録速度で検査開始。検査中に突然ぺーパー記録速度が遅くなったがそのまま検査を続けて結果提出した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FDBCF66031F4B78
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術後体外式ペースメーカーを付けていた患者。ペースメーカーのバッテリーの消耗のサインがついていたため、バッテリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H869A0C79B158105B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Sao2モニター装着のため右第3指にテープを巻いた。巻きなおし時、また同じ指に巻いていたためうっ血した状態で発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8AD273A8F5B7D44A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
滅菌時の接続ミスによる不完全な滅菌。 遅出業務で、硬性尿管鏡をパックしステラッド滅菌を実施した。翌日硬性尿管鏡...