事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00DF4575740434B6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヘルニア手術（両側）時、脊椎麻酔実施時消毒後医師がバケツに入れた消毒鉗子の確認を忘れ。終了時ゴミ箱に入れてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D53A3A433136C4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右肺下葉切除術の外回りをしていた。術野からドレーンが降り、ドレーン挿入部位・接続時間・吸引圧を口頭で医師と確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0752F4AD9A0AC46E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥｔＣＯ２センサーが頬に接触し、右頬１ｃｍ×３ｃｍの発赤と発赤上層に点状の糜爛を発見する。麻酔科医師に報告し経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10530833CAF46DB5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中心静脈カテーテルより、本体と持続側管点滴を輸液ポンプを使用して流していた。ナースコールで訪室すると持続側管点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A502AF26CB15D20
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中で、痰が粘稠なため一日三回エアロネブライザーを使用していた。エアロネブライザーの使用を開始した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F4E6C4F6A5659AB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の中断2-3分。経尿道的腫瘍切除術（全身麻酔下）の時電気メスを設定する時切開出力60、凝固出力50に設定し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2164DF937155A2B4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前、７番の機械を移動したため 機械があったところの床が濡れていることに自分が気が付いた。プライミング後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B8A0A7A6B6887F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械カウント時の確認不足。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D81668575CC83BB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科PEA+IOLは件数に関わらず各オペ終了後にカウントを行っているが、定数表が無いため口頭で確認した。当日は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DE58679CD1A8752
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃全的術（全身麻酔下）で予定物品でなく、急にハーモニックを使用することになった。手順どおり接続したが、実際に使...
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