事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC41482BCF3F32E8
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CGM開始。食前・就寝前に血糖値測定を行いCGMに入力をすることになっている。血糖測定を行うが、入力をし忘れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5B14ADF90AF3E01
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
イレウスにてイレウス管挿入後X-P室より帰室される。迎えに行ったNsよりDr.から口頭で受けた持続吸引の指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF705E5EA0E01A5A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者に装着中のNO吸入器の流量計が0になっており、さらにNOボンベのコルクが閉まっておりNOが患者へ流れていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBCF0EE2850C8290
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
イレウス、胆のう炎で入院の患者。外来でイレウス管挿入し、持続吸引器で間欠的に?20cmH20・40秒吸引・20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD67ABF0D9E0A8E4
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術器械準備担当した看護師は、新規購入した泌尿器科用内視鏡カメラと光源コードを準備した。その際、接続確認はしな...