事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29DC74EF61C4456E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１５時半ごろ、ＭＲＩ検査室入室時に外した装具を、検査終了時に装着しようとしたところ、ＭＲＩ装置と接触し、装具の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47F69CAAB018D2ED
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ニューポートの回路交換日のため実施した。交換前の回路に近置インラインフィルターがついていなかったが、そのまま回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67293C63470FB270
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝に車椅子移乗後ＡＶインパルスを除去する指示を確認していた。１５時に術後初回の理学療法になった。理学療法士と共...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF5570A86DB50915
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ挿入中（心電図トリガー中）の患者の胸部レントゲン撮影の際、心電図モニターを外した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF705E5EA0E01A5A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者に装着中のＮＯ吸入器の流量計が０になっており、さらにＮＯボンベのコルクが閉まっておりＮＯが患者へ流れていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED2F08DF7AC8DEFF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術迎え時に酸素をストレッチャーに積み忘れ、全身麻酔下で手術を受けた患者に酸素を投与せず帰室してしまった。帰室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED65F223FD515761
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3:40ごろ、輸液ポンプが閉塞アラームにて鳴り、訪床する。先輩看護師達に確認をとらずに、自己判断にて輸液ポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFBCF0EE2850C8290
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウス、胆のう炎で入院の患者。外来でイレウス管挿入し、持続吸引器で間欠的に?20cmH20・40秒吸引・20...
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