事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01343DD476AF7525
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
まだ透析中の患者がいるにも関わらず、透析液供給装置を停止してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2164DF937155A2B4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前、７番の機械を移動したため 機械があったところの床が濡れていることに自分が気が付いた。プライミング後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AD0EAA1C1D01E40
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺し血液ポンプを回し「HDF」を押して治療を開始したが、補液（サブラット）は表示された値で治療を開始してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E52878661FAF6C6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中、コンソールの黄色ランプが点灯しており、アラーム履歴が残っておらず発生原因が発見者が特定できなかった。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8389B011541A7A8E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室オリエンテーション二回目。人工呼吸器準備を行い、確認シート左上にＢ患者の名前記載あるが見落とし、Ａ患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDDA8C0A718A068D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
施設の方が「5分前にコンセントを入れた場所はありますか。漏電警報が出ています」と来棟。施設の方同士が中央と電話...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFD9E56BE1DF34A2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
定期検査のため、透析前の採血を行なってから透析回路をつないだ。ＭＥが計算した除水量に設定し血圧測定を行なったが...
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