事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021F7E6E7FF14DA0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量3リットルで投与中の患者。離床をはかるために車いすへ移乗を数名で行った後に、再度ベッドへ戻った後に酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0752F4AD9A0AC46E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥｔＣＯ２センサーが頬に接触し、右頬１ｃｍ×３ｃｍの発赤と発赤上層に点状の糜爛を発見する。麻酔科医師に報告し経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8AF8A5DE1C0534
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡の準備の時に、清潔な注射用液を準備しなければならないが、普段使用している吸引用の水道水を準備し、医師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47F69CAAB018D2ED
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ニューポートの回路交換日のため実施した。交換前の回路に近置インラインフィルターがついていなかったが、そのまま回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H481082A7E13D7E7A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＶＰ測定忘れ。５．８ＣＶカテーテルを入れ替えした患者。入れ替え前はＣＶＰ測定を行っていた。今回、医師から直接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B0D44BA210F0D6B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業時点検時、人工呼吸器の加湿器にワッサーがつながってないことに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DE7B4E948D81DEB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全の患者。メインルート（フルカリック1号）の輸液ポンプの気泡混入アラームが鳴っていたため対処した。その数分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6432E35D29892245
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：００過ぎ、ＭＥより小児呼吸器回路組み立てが異なると指摘を受けた。吸気・呼気接続部白いコネクタがなかったこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DA49511E10B1317
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用しており、ディプリバンの投与量が適宜調整されていた。その時ディプリバンは流速１０ｍｌ／ｈで投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H869A0C79B158105B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｓａｏ２モニター装着のため右第３指にテープを巻いた。巻きなおし時、また同じ指に巻いていたためうっ血した状態で発...
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