事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0537D226B25F573E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの回路交換の際、付属されているヒーターの電源を入れ忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D4E26F61B2C829
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜の最終周りで、本来酸素１．０Ｌ／ｍｉｎで使用しているはずが、流量計が５．０Ｌ／ｍｉｎになっていることに気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B0D9CC7338E6365
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。吸引はDrとともに加圧吸引。NO使用中。20時あたりより加温器の低温アラームがなるが、消音ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B87AEECAC261732
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅用の呼吸器「ウルトラ」使用中の患者。「ウルトラ」は１年くらい前に違う患者が使用していたが、点検の仕方を忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10530833CAF46DB5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中心静脈カテーテルより、本体と持続側管点滴を輸液ポンプを使用して流していた。ナースコールで訪室すると持続側管点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A502AF26CB15D20
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中で、痰が粘稠なため一日三回エアロネブライザーを使用していた。エアロネブライザーの使用を開始した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B0CAE7A1A804125
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切孔より人工鼻をつけ酸素投与中の患者。人工鼻は加湿禁忌だが、勤務交代時から蒸留水で加湿されていた。加湿禁忌で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CDEB5AE5C5D39CA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早朝採血にて訪床した際に、患者は人工呼吸器を使用していたが人工鼻が装着されていないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B94EDB17F3A625A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時頃よりCHF開始。担当看護師（4月配置）は開始時セルフチェックは行ったがヘパリンのシリンジ流量の確認はで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F8B46157463F2C3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中勤帯にて患者の部屋移動を行った際に、人工呼吸器に設置する、人工鼻の汚染があったため、後から交換しようとし、ジ...
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