事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CFED564421C0DB4
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服薬を自己管理していた。メインテート1錠とクレストール1錠が朝1回の指示で内服開始となっていた。翌日、薬剤師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16AEB76F1C6CEBC5
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(自己管理薬)1日1回昼食後に看護師により残数確認をしている。残数確認すると、朝1回のみのラシックス錠を昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17654C5BD873B6A4
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食後、自己管理注の患者に薬を内服したか尋ねると、本人が薬袋をベッド上に並べて「なんだかわかんなくなった、今ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19EC5DC9ED469F83
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
パセトクール朝夕投与中。点滴オーダーで、翌日より抗生剤は内服へ変更と記載あり、本人に翌朝から内服になることを説...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FFDA1099836E357
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者から処方薬の錠剤を取り出しやすいように切れ目を入れて欲しいと希望あり。箱を見ると中止指示があったセレスタミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24CCA7FCA9780A70
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服薬自己管理中。間違いなく服用できていた。バイタルサイン測定のため訪室時、バクタ2錠の殻を発見。患者に確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28635C9D3E51A041
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(自己管理薬) 毎回目前服薬確認をしていたが、訪室するとすでに服薬しており空袋が2つあった。 残薬をチェックす...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H318A3D12D22E17FB
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理中、寝る前のセロクエルを昼食後に内服した。1週間ほど前より1日分ずつ内服薬自己管理中。昼食後内服薬空袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H355CA2B1640F1487
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院時から持参薬は自己管理とし、入院後処方薬は看護師管理としていた。10日後、朝食後の内服確認にいくと持参薬の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37CF29E21441BCD2
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(自己管理薬) 朝食後薬の残数確認を行なうと残数が3包のところ1包になっていた。本人に確認すると前日の昼・夕食...