事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0364A0B4DA2D7099
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院時、降圧剤中止指示あり。バラクルードは自己管理できると判断して自己管理とした。その後、妻からバラクルードを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CFED564421C0DB4
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服薬を自己管理していた。メインテート1錠とクレストール1錠が朝1回の指示で内服開始となっていた。翌日、薬剤師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DBE428CBF7BF7B2
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】前日より内服薬1日管理となった患者。朝夕食後に内服薬あり、15:00にホクナリンテープあり。15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H110DE25447AEAD4F
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(自己管理薬) 業務多忙のため昼食後の内服確認ができず、内服したことだけを患者本人から口頭確認だけしていた。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H195C7B2BD10D638F
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕方本人がナースステーションに来て、朝食後内服のパンビタンを昨日昼と夕にも内服してしまったかもしれない、と申告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AA0FA45FEDCB194
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬1日渡し実施中。11時ごろ本人より朝の内服薬を飲み忘れたとの訴えあり。ケースには朝分のメルビン、タケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FFDA1099836E357
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者から処方薬の錠剤を取り出しやすいように切れ目を入れて欲しいと希望あり。箱を見ると中止指示があったセレスタミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H213576451FAE82BB
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ペースメーカー電池交換施行の患者。入院時から内服自己管理中であったが、本日内服薬チェックすると、過剰与薬、過少...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H216D8D6FB2FE991E
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院前から内服は本人で管理していたため、入院後も本人管理を継続していた。毎食後、内服したかどうかの確認は行なっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B82DC43ACAD82A9
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の内服確認を行うと、夕食分の内服薬が1包多いのを発見。本人に確認するも前夜は間違いなく内服したと話す...