事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0024DD80B38B7B80
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(自己管理薬)昼食後残数確認すると、「朝食後」と記載された空袋があり、確認すると1包減っていた。患者本人は記憶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A24E36B0992D9A
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服薬本人管理中。朝のチラージンS錠1.5Tが1包多かった。本人に尋ねると「よく覚えていない」とのこと。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0364A0B4DA2D7099
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院時、降圧剤中止指示あり。バラクルードは自己管理できると判断して自己管理とした。その後、妻からバラクルードを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CFED564421C0DB4
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服薬を自己管理していた。メインテート1錠とクレストール1錠が朝1回の指示で内服開始となっていた。翌日、薬剤師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DBE428CBF7BF7B2
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】前日より内服薬1日管理となった患者。朝夕食後に内服薬あり、15:00にホクナリンテープあり。15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F6DB7EEACF9EB0E
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(自己管理薬) 残数を確認すると、朝の分が1日分少なく、夕の分(タケプロン、ザイロリック、バクタ)が1日分余っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H110DE25447AEAD4F
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(自己管理薬) 業務多忙のため昼食後の内服確認ができず、内服したことだけを患者本人から口頭確認だけしていた。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16AEB76F1C6CEBC5
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(自己管理薬)1日1回昼食後に看護師により残数確認をしている。残数確認すると、朝1回のみのラシックス錠を昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17654C5BD873B6A4
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食後、自己管理注の患者に薬を内服したか尋ねると、本人が薬袋をベッド上に並べて「なんだかわかんなくなった、今ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H195C7B2BD10D638F
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕方本人がナースステーションに来て、朝食後内服のパンビタンを昨日昼と夕にも内服してしまったかもしれない、と申告...