事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
102件
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1/11
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00ECE1B9B2839CD7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法室で開始前に無菌調製後の抗がん剤を、看護師２人でダブルチェックした。その時に生食水５０ｍｌと５‐F...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B202B7A6D28856
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸ポリープペクトミー目的で入院。一般指示に当日「朝から下剤内服」と記載があった。患者は、高齢、杖歩行、膝関節...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07D7096F89A7B09F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時、全身清拭時、病衣の中にブロプレス８ｍｇ ０．５Ｔにあるのを発見する。朝内服しているブロプレス８ｍｇ ０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B67586F1BE8103E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前に使用した点眼薬を、術後点眼として施行した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6808B4B735B72F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時内服のメチコバールが寝衣に挟まっているのを次勤務者が発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E0704483E1D633F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロール目的にて緩和ケアチームへ依頼があった。疼痛アセスメントを行い、左頭部〜頚部痛は神経傷害性疼痛の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D9920F2A149BBB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボラピット３０ミックスを朝・夕使用していた。単位数を徐々に減量しており、減量時は主治医から一時指示の記載があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E4C4FD6DB21DB8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来の調剤で湿布が調剤されていないのに気が付かず、窓口で渡すときにも気が付かなかった。患者より連絡があり発覚。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20A9D14568A1E262
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬を次回分の，定時で新しく切り替わった処方から出して投薬してしまった（投薬した薬剤は正しいものであった）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D7DA415CCF38B9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の自己管理中の患者で、1日分の薬を自己にて内服カストに分けて管理している。昼分の内服薬を確認しカストへ戻...
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