事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
69件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02730C6168DAA75C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病院内で転棟された患者。入院時に外来処方薬を持参した。患者は薬の管理が十分でなくオキノームを頓服で服薬する量を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2A7B0101BCD4C6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止になっている注射（抗生剤）が準備されていたため、患者サイドにいくと患者より「中止」を聞き、確認した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD3DD2F03DF39D0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５：５０頃、病棟担当薬剤師より、プラビックス錠（７５ｍｇ）が１錠朝食後に服用のところを２錠過剰投与で分包され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE4014E76CB538F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨転子部骨折にて緊急入院した患者。認知症があったため内服薬管理を看護師が行っていた。入院後2日の時点で持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C15E4311F203606
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤チームをしていた。患者は、発熱しており、日勤帯で補液が開始になった。当日の分の点滴は準夜帯で薬局からあがっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D5F33849A761FD0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で受け持った患者に、３回／日（６時・１４時・２２時）の抗生剤パセトクール１ｇバックの点滴指示があり、担当の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23F7E7B43EAC7F7C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時頃、腎機能検査のため、医師がパラアミノ馬尿酸ソーダを注射器につめようとしたところ、使用期限が過ぎているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H251135EA4400A037
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時より翌日の10時の指示でビーフリード1000mlの指示が出ていた。9：30 日勤で出勤し朝の挨拶で訪室し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H281B8A4987B95875
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7:40患者の経管栄養が終わったため、内服薬を注入するために、処置室で小鉢を使用し錠剤を粉末にする作業を一人で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29F77D5EA72E87AB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後にノルバスクを2T内服している。夜間帯に翌日の内服薬をセットし、他の看護師と処方箋を読み上げながら内服薬...
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