事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0263713F43A18125
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射処方箋にて取り揃え調剤をする際、指示はニカルピン10mg/10ml 3Aとなっていたが、ニカルピン注射液2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0893FA137310290B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院。定期処方が、2日前から1週間分あり、退院処方としても2週間分処方されていた。そのうち、ワーファリンのみ定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A3816EFBC018E9D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG後のCAGのため起床後絶食であった、普段どおり血糖測定実施。術後ICU指示継続でスケールにかかったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2A7B0101BCD4C6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止になっている注射(抗生剤)が準備されていたため、患者サイドにいくと患者より「中止」を聞き、確認した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD3DD2F03DF39D0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:50頃、病棟担当薬剤師より、プラビックス錠(75mg)が1錠朝食後に服用のところを2錠過剰投与で分包され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12EECB4B399EC891
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より、持参薬の一包化依頼があり作業中、名前の入力(手動)をする際、1文字間違えて入力し、払い出してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EBF2511216F3D21
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時40分発熱があり、継続指示を確認したところ、ロキソニンと記載されていて、20時に服薬予定のオキシコンチン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20F1BB1BCF745C54
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ2号持続点滴。0時点滴交換時に、前日の薬剤がエルネオパ1号であることに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H281B8A4987B95875
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
7:40患者の経管栄養が終わったため、内服薬を注入するために、処置室で小鉢を使用し錠剤を粉末にする作業を一人で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2999FF4C823000FE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、外来化学療法センターでアバスチン・タキソテールの治療を受けていた。患者は、入院で2クール治療を終了し、...