事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
156件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/16
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B8DC89069EB6DD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から抗生剤の変更指示の連絡あり、中止になった１８時からのバンコマイシンを回収にいったところ、本日６時の分が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00ECE1B9B2839CD7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法室で開始前に無菌調製後の抗がん剤を、看護師２人でダブルチェックした。その時に生食水５０ｍｌと５‐F...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D6332E3952E678
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コデインリン酸塩散10％が6g分3で処方された。600mg／日に相当するため、薬剤師が医師に確認を行ったところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F3AF3AAEDB8788
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自然落下の点滴を勤務開始時、確認していたが、速度の遅れを認めたため、滴下速度を速めた。その後、約１時間確認をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C07B8E7F071123
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＨＯＰ療法のため、プレドニゾロンを5日間服用指示があったが、他の患者のインシャージシートを確認しセットしたた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04878C1C6D09DD8C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時過ぎ（夜勤帯）に塩酸モルヒネの更新予定であった。普段は医師指示確認後、指示された生食と麻薬の量をそれぞれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049F240D5028616C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレビアチン散が処方されいたが、コデインリン酸塩散で調剤されており、それに気付かず鑑査した。病棟看護師が間違い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A8146CCCF246B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時の寝前薬を渡し忘れており，ナースコールでの眠剤の要望があった際は，頓用薬を渡した．
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A3816EFBC018E9D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＢＧ後のＣＡＧのため起床後絶食であった、普段どおり血糖測定実施。術後ＩＣＵ指示継続でスケールにかかったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC70DCD43AD676C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは処方オーダーを確認し、「ヒューマリンＲ注Ｕ１００を１本と生理食塩液５０ｍｌを１瓶」をそのまま準備して...
▲
page
top