事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155BBB3EC230F4A5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１：２０巡視時に輸液が１秒２滴程度の早さで落下しているのを発見する。ツインパル１５００ｍｌ、ビタメジン１Ｖ、リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F3396497611366A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日5時入院の肺炎の患者で、6時に抗生剤を投与して、次回は16時の予定だった。日勤で申し送り後、当日リーダーが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31511D73671B64E6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７日間ビダーザを投与予定であった患者。新規薬剤により、取り扱いが病棟では初めてであったが、事前に調剤後１時間以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AF045307B142840
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日中、患者の他院からの処方されていた持参薬であるステロイドがきれ、当直医が代理で処方。その際、プレドニン ５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99EF9CA1E7A73329
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホクナリンテープ２／１を貼るところ1枚貼ってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7B37E690902D05E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時半頃に点滴本体追加と側管点滴開始した。この時、本体の輸液セットを１ｍｌ＝２０滴のものから１ｍｌ＝６０滴の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC18E5FE23E356DB4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時頃、翌日の輸液を準備していた。薬剤部からあがってきたカートより輸液を取り出したところ、他の病棟で使用され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC434C8D1F5546781
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬のラミネートの誤嚥にて入院中。十二指腸にある事がＣＴにて明らかにされ、便こしの指示あった。その後、ポータブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2F036062223008A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時３０分に、患者より「薬がない。あんたが持って来るんだろう」と報告あり。１日分の内服ボックスを確認すると本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3B16256CD5EFDDC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16：00オーダーの抗生剤を混注した際に確認を怠り、同患者の同日21：00の注射薬剤（ヘパリンCa）をPDAで...
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