事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155BBB3EC230F4A5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１：２０巡視時に輸液が１秒２滴程度の早さで落下しているのを発見する。ツインパル１５００ｍｌ、ビタメジン１Ｖ、リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3446BEE406343F7C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包機で１包化された薬剤の夕食分１包に、処方されていないアムロジンＯＤ錠５ｍｇが混入した。錠剤分包鑑査者は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H682DCD26E31D6435
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後１日目の患者に１時間で１００ｍｌの速さで入れる点滴を３０分で４００ｍｌの速さで投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7633E5C0550D6996
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハーセプチン投与後にカイトリルを投与の指示であったが、カイトリルが先に投与された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86C92864AAAA330D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の薬を準備していた所、２日前の夕の分のセレブシロップが残っているのを発見した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA71654D3033446E2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に脳梗塞がある７０歳代の患者A。今回の入院により下肢に深部静脈血栓が見つかり、現在ヘパリンを持続点滴で投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB6B2D36BE4739A0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴。時間流量を間違えて設定し投与した。 約19時間後に気が付いた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE0BB9F30BDEE13DA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包監査時、朝食後にアムロジンＯＤ錠２．５ｍｇが１錠分包されるべきところ、分包されていない１包と、２錠分包...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB8AB393B8F3841C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法の注射調剤時 ガスター注射液を１Ａ指示のところ、注射薬調剤機器では２Ａ払い出されていた。調剤時、数の確...
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