事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D6332E3952E678
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
コデインリン酸塩散10%が6g分3で処方された。600mg/日に相当するため、薬剤師が医師に確認を行ったところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A259267A2689F67
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜の勤務。2日後から持参薬が切れる患者の次処方が、臨時薬として準夜帯で処方された。翌日0時30過ぎに内服薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A64883BC51D3511
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線科より依頼のあった薬物請求薬の取り揃えを1人で行い払い出した。翌日、放射腺科看護師より不足薬(ドルミカム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2A7B0101BCD4C6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止になっている注射(抗生剤)が準備されていたため、患者サイドにいくと患者より「中止」を聞き、確認した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1158C84C7B33BF9E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌治療のため昨日入院した患者。腎移植後で1年前より週3回再透析を行っている。 昼食前に昼食後の内服薬を配っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H117702C80088E71A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
泌尿器科より内服継続であったユリーフ錠4mg、アボルブカプセル0.5mgをセットしたが、ユリーフ錠朝・夕で2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H130EC5319FD1AABB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
歯科口腔外科医師が、入院患者の周手術期の血糖コントロール目的で糖尿病内科に診察を依頼した。患者は、ヒューマログ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13683278DE98B7C4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は卵巣癌であり、水腎症のため右腎ろう造設術目的で入院し、術後8日目だった。イレウスのため24時間補液管理を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138A53362F04BACC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一患者のビソルボンとラシックスがカゴの中に入っていた。ミキシングの際にカゴの中に5ccのシリンジが準備されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16A228B8FB1E615F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミヤBM細粒 0.5g 1回:夕食後 1日分の処方を、1gヒートで調剤した。鑑査者も発見できずに病棟へ搬送され...