事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04015FE0F03C5F57
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔で腟式子宮全摘をする患者様に対して、OPE開始3時間前に点滴の指示があり。指示書には記載されていたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0646C427C153C6A1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方の臨時一括の取りそろえ時に生理食塩液100mL1本、KClキット1本、塩化カルシウム1A、塩化ナトリウム注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0893FA137310290B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院。定期処方が、2日前から1週間分あり、退院処方としても2週間分処方されていた。そのうち、ワーファリンのみ定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A259267A2689F67
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜の勤務。2日後から持参薬が切れる患者の次処方が、臨時薬として準夜帯で処方された。翌日0時30過ぎに内服薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E529667CF743074
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院よりの持参薬あり、処方切れは4日後の夕であった。 プレドニンの処方が2日分あり内服したが、処方切れの伝達が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F612A68D43B4928
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10D9920F2A149BBB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラピット30ミックスを朝・夕使用していた。単位数を徐々に減量しており、減量時は主治医から一時指示の記載があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12EECB4B399EC891
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より、持参薬の一包化依頼があり作業中、名前の入力(手動)をする際、1文字間違えて入力し、払い出してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B3248DD3B48A61A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎で入院中の患者。アムロジン2.5mg1T/分1で内服していたが、当院から(他薬剤と1包化)と他院から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C9B0436AB4D42F9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来でジプレキサザイディス(5)4錠処方するところをセロクエル(100)4錠と入力し処方箋を渡した。処方箋の問...