事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
96件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F3AF3AAEDB8788
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自然落下の点滴を勤務開始時、確認していたが、速度の遅れを認めたため、滴下速度を速めた。その後、約１時間確認をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04878C1C6D09DD8C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時過ぎ（夜勤帯）に塩酸モルヒネの更新予定であった。普段は医師指示確認後、指示された生食と麻薬の量をそれぞれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A8146CCCF246B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時の寝前薬を渡し忘れており，ナースコールでの眠剤の要望があった際は，頓用薬を渡した．
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B67586F1BE8103E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前に使用した点眼薬を、術後点眼として施行した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED5AEB0656B64D0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢静脈持続点滴中にて、右前腕にルート確保している。１２時から１８時までの６時間でソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ＋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E8DBDD39BA6EB2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エトドラクが夕から中止と掲示板に書かれていた。情報としては拾っていたが、いつも夕分の内服は日勤が行ってくれるた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12742DCFF55F5795
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者の処置に集中し、既往に糖尿病のある患者の食前薬であるベイスンOD錠を渡す事ができなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12EECB4B399EC891
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟より、持参薬の一包化依頼があり作業中、名前の入力（手動）をする際、1文字間違えて入力し、払い出してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C986213886D651
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤と整腸剤の処方を行い、院外処方箋を発行した。院外薬局から疑義照会があり、計算上、抗生剤の量を一桁間違えて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D06E90DEA0FF12
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖降下剤の皮下注射の準備の際、針付き２．５ｍｌシリンジを間違えて準備し、他看護師によって発見される。
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