事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12EECB4B399EC891
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟より、持参薬の一包化依頼があり作業中、名前の入力（手動）をする際、1文字間違えて入力し、払い出してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H274E5AD2FC61A8DC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプを交換した時に、三活を半ロックにした。新しいシリンジポンプにセッティングした後、半ロックの解除を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D2AF8B148E8D38F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム1200ｍＬを500ｍＬと間違え点滴施行してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39EFF4E924D742C2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で交換の５００ｍｌ輸液１２時間で投与指示であったが、２４時間で投与されていたことに、深夜帯で気付かず、日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C7A7479146A0C18
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務．９時追加のペルジピン（血圧１８０以上時、ペルジピン２ｍｌ／ｈより開始．１ずつ増量．ＭＡＸ５ｍｌ／ｈ．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D6B346CA053F8BF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＢＶＤ療法ｄａｙ１５〜１７にイメンドが処方されていたが、朝食後薬配薬時に投与を忘れた。配薬後のダブルチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FEB99376FBF8956
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医より、処方箋で、クラビット2Ｔ 1×Ｔ（5）の指示がでた。水曜日だった為、病棟ストックよりクラビット2Ｔ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5176011007B8030B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時に投薬予定だった止痢目的の麻薬（オプソ）を投薬し忘れた。次の勤務看護師がカルテチェックの際に気付き、当直...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CD9345F0B0A65D9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ひだり前胸部帯状疱疹の診断にて入院の患者。入院3日目、8：50患者がナースステーションへ訪室し自己管理薬の内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67ACAAA82E1FAC74
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヴィーンＤにネオラミンスリービー液１Ａ、第一糖液５０％ ２Ａを混注し三時間で実施の指示。２０分程投与したところ...
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