事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
280件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/28
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F3AF3AAEDB8788
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自然落下の点滴を勤務開始時、確認していたが、速度の遅れを認めたため、滴下速度を速めた。その後、約１時間確認をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B5BDF30C04D02D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支喘息にて入院中の女児。20時に検温のため訪室する。点滴本体（ソルデム3A1000）の流量は40ml／hで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04015FE0F03C5F57
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔で腟式子宮全摘をする患者様に対して、OPE開始3時間前に点滴の指示があり。指示書には記載されていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04878C1C6D09DD8C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時過ぎ（夜勤帯）に塩酸モルヒネの更新予定であった。普段は医師指示確認後、指示された生食と麻薬の量をそれぞれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049F240D5028616C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレビアチン散が処方されいたが、コデインリン酸塩散で調剤されており、それに気付かず鑑査した。病棟看護師が間違い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A8146CCCF246B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時の寝前薬を渡し忘れており，ナースコールでの眠剤の要望があった際は，頓用薬を渡した．
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0646C427C153C6A1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方の臨時一括の取りそろえ時に生理食塩液１００ｍＬ１本、ＫＣｌキット１本、塩化カルシウム１Ａ、塩化ナトリウム注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0893FA137310290B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院。定期処方が、２日前から１週間分あり、退院処方としても２週間分処方されていた。そのうち、ワーファリンのみ定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A259267A2689F67
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜の勤務。2日後から持参薬が切れる患者の次処方が、臨時薬として準夜帯で処方された。翌日0時30過ぎに内服薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A64883BC51D3511
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
放射線科より依頼のあった薬物請求薬の取り揃えを１人で行い払い出した。翌日、放射腺科看護師より不足薬（ドルミカム...
▲
page
top