事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
87件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EC8BAA3A37448D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、血流改変のクリティカルパスとＰＣで点滴の照合を行い、搬入３０分前に前処置としてヴィーンＤを末梢から投与して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07307CE53DBE9C0E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脱水による、急性腎不全で入院中の患者。補液にて治療していた。4：00時点で点滴確認したところ、残量150mlで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093FD8DE2D1F65ED
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
B配薬の患者に対して、食前薬があったにも関わらず、患者のもとへ渡すのを忘れてしまっていた。配膳時に気づいた先輩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D498B17EB0F3B55
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
幻覚・妄想の増悪で入院した患者に、拘束して胃管チューブから内服を注入していた。翌日から開始の４日分の内服あり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED5AEB0656B64D0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢静脈持続点滴中にて、右前腕にルート確保している。１２時から１８時までの６時間でソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ＋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1158C84C7B33BF9E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸癌治療のため昨日入院した患者。腎移植後で１年前より週３回再透析を行っている。 昼食前に昼食後の内服薬を配っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13683278DE98B7C4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は卵巣癌であり、水腎症のため右腎ろう造設術目的で入院し、術後８日目だった。イレウスのため２４時間補液管理を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H138A53362F04BACC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一患者のビソルボンとラシックスがカゴの中に入っていた。ミキシングの際にカゴの中に５ｃｃのシリンジが準備されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16A228B8FB1E615F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミヤＢＭ細粒 ０．５ｇ １回：夕食後 １日分の処方を、１ｇヒートで調剤した。鑑査者も発見できずに病棟へ搬送され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183AC4330DA3B5DA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は未破裂の脳動脈瘤があり、開頭クリッピング術施行されている。レベルは清明で麻痺もなく、理解力も良好である。...
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