事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D6332E3952E678
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
コデインリン酸塩散10%が6g分3で処方された。600mg/日に相当するため、薬剤師が医師に確認を行ったところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C07B8E7F071123
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHOP療法のため、プレドニゾロンを5日間服用指示があったが、他の患者のインシャージシートを確認しセットしたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036F887FE1ADD37E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は明日イルリゴを予定していた。イルリゴ前日の患者を受け持つのは初めてで、下剤の時間がわからず、先輩看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06EC8BAA3A37448D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、血流改変のクリティカルパスとPCで点滴の照合を行い、搬入30分前に前処置としてヴィーンDを末梢から投与して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093FD8DE2D1F65ED
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
B配薬の患者に対して、食前薬があったにも関わらず、患者のもとへ渡すのを忘れてしまっていた。配膳時に気づいた先輩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A3816EFBC018E9D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG後のCAGのため起床後絶食であった、普段どおり血糖測定実施。術後ICU指示継続でスケールにかかったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B67586F1BE8103E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前に使用した点眼薬を、術後点眼として施行した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2A7B0101BCD4C6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止になっている注射(抗生剤)が準備されていたため、患者サイドにいくと患者より「中止」を聞き、確認した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC70DCD43AD676C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは処方オーダーを確認し、「ヒューマリンR注U100を1本と生理食塩液50mlを1瓶」をそのまま準備して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD3DD2F03DF39D0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:50頃、病棟担当薬剤師より、プラビックス錠(75mg)が1錠朝食後に服用のところを2錠過剰投与で分包され...