事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
191件

1/20
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D1B9734F0EC010
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前から開始となったアピドラを実施し忘れてしまった。本日夕食前から食事開始に伴いアピドラが開始になったことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F3AF3AAEDB8788
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
自然落下の点滴を勤務開始時、確認していたが、速度の遅れを認めたため、滴下速度を速めた。その後、約1時間確認をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036F887FE1ADD37E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は明日イルリゴを予定していた。イルリゴ前日の患者を受け持つのは初めてで、下剤の時間がわからず、先輩看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045F51264182E3B6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
受付で対応している最中、医師から処方箋を受け取りクラークの机に処方箋を置いて受付対応した。終わったら処方箋がな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04878C1C6D09DD8C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時過ぎ(夜勤帯)に塩酸モルヒネの更新予定であった。普段は医師指示確認後、指示された生食と麻薬の量をそれぞれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061317C215A6DAE8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノイロビタン配合錠を1日に2回(朝・夕)内服中。元々持参薬で内服しており、処方切れた為、臨時薬で内服している状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B202B7A6D28856
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸ポリープペクトミー目的で入院。一般指示に当日「朝から下剤内服」と記載があった。患者は、高齢、杖歩行、膝関節...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08981E1DAE6FFFC5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン自己管理中の患者にインスリン自己注射をしてもらうため、針とアルコール綿を手渡し、単位数を確認し、手順...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A259267A2689F67
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜の勤務。2日後から持参薬が切れる患者の次処方が、臨時薬として準夜帯で処方された。翌日0時30過ぎに内服薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A3816EFBC018E9D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG後のCAGのため起床後絶食であった、普段どおり血糖測定実施。術後ICU指示継続でスケールにかかったため...