事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0488D169656C18CA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理となっており、朝の薬飲み忘れたかも。飲んだかどうか覚えていないと詰め所に来られる。薬の残数確認する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072F1BB4884B8F45
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌術後、左肩甲骨転移性腫瘍にて左肩甲骨帯離断術を施行した患者が、自己管理中の内服薬を過剰投与し発見した事例。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A553BFD5F61C6C8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方の調剤。ワルファリンが増量(1.75mgから2.25mgへ)になった。分包機の入力を前回調剤時のものを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C4EE033A58B7B62
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当日の朝に開始の内服を服用していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EA4CA8250D18F96
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
「自己管理薬」夕食後の内服確認に行くと、本日は内服しなくてもよいバクタのヒートが内服確認のカップに入っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183AC4330DA3B5DA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は未破裂の脳動脈瘤があり、開頭クリッピング術施行されている。レベルは清明で麻痺もなく、理解力も良好である。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1977990AAD0B4CDD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯でEST施行、ENPDチューブ留置となり、絶食、飲水可となった。内服は明日の朝から再開と日勤者から申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AD28E3C29B79A67
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は高齢であり、数日前より発熱していた。前日も転倒しており忘れたりするリスクが高い為、内服確認で空を必ず残す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BDE5A4B1D54039D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は放射線・化学療法(ゼローダ 8T2× 朝・夕)中であり、また1日箱渡し管理であった。当日も夜勤者により配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C91068106788230
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
「自己管理薬」昼の内服確認を行ったところ、ムコスタ1錠を内服するべきであったが2錠内服されており、パントシン3...