事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00ECE1B9B2839CD7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室で開始前に無菌調製後の抗がん剤を、看護師2人でダブルチェックした。その時に生食水50mlと5‐F...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F3AF3AAEDB8788
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
自然落下の点滴を勤務開始時、確認していたが、速度の遅れを認めたため、滴下速度を速めた。その後、約1時間確認をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C07B8E7F071123
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHOP療法のため、プレドニゾロンを5日間服用指示があったが、他の患者のインシャージシートを確認しセットしたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04015FE0F03C5F57
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔で腟式子宮全摘をする患者様に対して、OPE開始3時間前に点滴の指示があり。指示書には記載されていたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A8146CCCF246B2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時の寝前薬を渡し忘れており,ナースコールでの眠剤の要望があった際は,頓用薬を渡した.
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072F1BB4884B8F45
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌術後、左肩甲骨転移性腫瘍にて左肩甲骨帯離断術を施行した患者が、自己管理中の内服薬を過剰投与し発見した事例。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07991E476C76B6FA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝患者より、朝内服するアテレックが一錠多くセットしてあると報告受ける。カレンダーにセットされている内服薬と処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B202B7A6D28856
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸ポリープペクトミー目的で入院。一般指示に当日「朝から下剤内服」と記載があった。患者は、高齢、杖歩行、膝関節...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0893FA137310290B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院。定期処方が、2日前から1週間分あり、退院処方としても2週間分処方されていた。そのうち、ワーファリンのみ定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B67586F1BE8103E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前に使用した点眼薬を、術後点眼として施行した。