事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02730C6168DAA75C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病院内で転棟された患者。入院時に外来処方薬を持参した。患者は薬の管理が十分でなくオキノームを頓服で服薬する量を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0532DDC7A36B2B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病室で深夜担当看護師が内服薬を与薬し忘れているのを、2日後に薬剤師が発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E695C33FE70A1FF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベーチェット病に対し、メトトレキサート、レミケードを使用中の患者で、発熱があり、バクタの内服と抗生剤の点滴を施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10D9920F2A149BBB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラピット30ミックスを朝・夕使用していた。単位数を徐々に減量しており、減量時は主治医から一時指示の記載があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11C55FFE58E4B761
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時20分、検温のために訪室し、昼の薬が来なかったと患者から報告を受け与薬忘れに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18165D0C500035E1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より口頭指示を受け、21:30頃にアルブミナーを30ml/Hで開始した。PIMS上は指示が20/Hとなって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183AC4330DA3B5DA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は未破裂の脳動脈瘤があり、開頭クリッピング術施行されている。レベルは清明で麻痺もなく、理解力も良好である。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CB834D199AA99BD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち看護師が、14時に抗生剤ユナシン10mlを20ml/hで側管点滴し30分で終了予定であった。ユナシン投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21A43598AA6EA936
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルドメットを1日2回服用していた。指示簿に血圧170mg/hg以上の指示があったが、以前の指示だと勘違いし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2999FF4C823000FE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、外来化学療法センターでアバスチン・タキソテールの治療を受けていた。患者は、入院で2クール治療を終了し、...