事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F3AF3AAEDB8788
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
自然落下の点滴を勤務開始時、確認していたが、速度の遅れを認めたため、滴下速度を速めた。その後、約1時間確認をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B5BDF30C04D02D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支喘息にて入院中の女児。20時に検温のため訪室する。点滴本体(ソルデム3A1000)の流量は40ml/hで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C07B8E7F071123
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHOP療法のため、プレドニゾロンを5日間服用指示があったが、他の患者のインシャージシートを確認しセットしたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07307CE53DBE9C0E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
脱水による、急性腎不全で入院中の患者。補液にて治療していた。4:00時点で点滴確認したところ、残量150mlで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D26A4BFD2A0740
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期のロピオンを静脈注射のラインから入れる予定が皮下注のラインから投与してしまった。2時間ほど経過してから見に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6808B4B735B72F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時内服のメチコバールが寝衣に挟まっているのを次勤務者が発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0532DDC7A36B2B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病室で深夜担当看護師が内服薬を与薬し忘れているのを、2日後に薬剤師が発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED5AEB0656B64D0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢静脈持続点滴中にて、右前腕にルート確保している。12時から18時までの6時間でソルデム3A輸液500ml+...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15577982E53B83B0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
FOLFOX4、2日目。生食1L+5?FU 600mg 48ml/hで投与中。 同僚看護師より、23時10分頃...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H155BBB3EC230F4A5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1:20巡視時に輸液が1秒2滴程度の早さで落下しているのを発見する。ツインパル1500ml、ビタメジン1V、リ...