事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AB730E4FEB477E3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝脾外科、肝移植術の外回り介助についた。 病棟からの申し送り時、ソルメドロール500mgを4V手術室へ持参する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D7EE1B266894633
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中にセフマゾン0.3ｇを生理食塩水50mlに溶解して執刀開始前と3時間後に投与予定であった。一回目は執刀開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0B008F565E30A59
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入時、エスラックス２５ｍｇ／２．５ｍｌのシリンジに５０ｍｇ／５ｍｌのシールが間違って貼付されていた事に医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE5293B57E1A8F3E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
50％糖液１８ｍｌとセルシン２ｍｌでトータル２０ｍｌをシリンジに準備していた。術中に「セルシン２ミリ」と口頭で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAB31755FD341F3A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が「カルシウムを取ってください」と指示し、指示を受けた看護師はKCLを準備した。医師が指示したのはカルチコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCB12D0BD4FBD024
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管切開当日、手術室へ9：00到着予定であった。前日夜、出棟時抗生剤（セフタシシ゛ム1ｇ＋生食100ml）を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE107FF6E9645C013
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13時50分、麻酔導入薬エスラックス５０ｍｇ/５ｍｌを５ｍｌシリンジに作っていた。また、エフェドリン４０ｍｇ/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB8C7E332FF9F6DA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボスミンの投与量が認識と異なっており、誤った申し送りを行っていた。０．０２γ投与したつもりで、実際は０．２γ投...
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