事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087C116041C97BE5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテーテルを清潔操作で開封し医師に渡す際、カテーテルの先端が看護師の方に折れ、看護師のプロテクターに接触した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CDEB5AE5C5D39CA
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
早朝採血にて訪床した際に、患者は人工呼吸器を使用していたが人工鼻が装着されていないことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29DC74EF61C4456E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時半ごろ、MRI検査室入室時に外した装具を、検査終了時に装着しようとしたところ、MRI装置と接触し、装具の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B52E89D9997900A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腎摘出術の大外業務の際、DIV予防のためAVインパルス使用の指示に基づきAVインパルスのパッドを患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F8B46157463F2C3
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中勤帯にて患者の部屋移動を行った際に、人工呼吸器に設置する、人工鼻の汚染があったため、後から交換しようとし、ジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B0D44BA210F0D6B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
始業時点検時、人工呼吸器の加湿器にワッサーがつながってないことに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5009D5CE15762842
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
付き添いの母より「点滴が消えてるのでお願いします」とナースコールがあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BECD2ED4A11E517
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
APDを行っている患者。看護師サイドで、取り付け、器械の操作を行っている。APD開始後、「コネクタライン確認」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6581DE389FB160EE
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用後、横においてあった。再度挿管した後に、4日前に使用した人工鼻を交換しないまま呼吸器を使用して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78E4DFE08CB5A9A0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜勤者より「モニターがナースステーションのメインモニターへ転送されない」と送りあり。数日前の不調もあり、ME...