事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A502AF26CB15D20
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中で、痰が粘稠なため一日三回エアロネブライザーを使用していた。エアロネブライザーの使用を開始した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62CD19B6119537F6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時インスリン自己注射針を回収し、毎回注射針を患者に手渡していた。当時患者本人を含め2名の患者のインスリン注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67293C63470FB270
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝に車椅子移乗後ＡＶインパルスを除去する指示を確認していた。１５時に術後初回の理学療法になった。理学療法士と共...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA7069913DA41353
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医学生が麻酔器のガスパイピングされた場所を通り，麻酔器の電源が落ちてその間，バイタルサインのモニタリングできな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF5570A86DB50915
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ挿入中（心電図トリガー中）の患者の胸部レントゲン撮影の際、心電図モニターを外した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7BC457269C27A0F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態が悪い患者で、ＳＰＯ２を測定するためにパルスオキシメーターを装着していた。口腔ケア時座位にてＳＰＯ２の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDDA8C0A718A068D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
施設の方が「5分前にコンセントを入れた場所はありますか。漏電警報が出ています」と来棟。施設の方同士が中央と電話...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE92D5BAA4DDF54E8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＶＨ本体止めの側管点滴（プレドニン）をつなげる際、本体の点滴を止め、シリンジポンプの電源を入れ流量の設定をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF49BDA78BDF0A0E8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素供給源低下アラーム作動に対して点検後部品交換など終了後、器械の自己診断テストで新たにバッテリーの電圧低下の...
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