事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15577982E53B83B0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＦＯＬＦＯＸ４、２日目。生食１Ｌ＋５?ＦＵ ６００ｍｇ ４８ｍｌ／ｈで投与中。 同僚看護師より、２３時１０分頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169A8EDCE1E894FE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａに対して持続点滴としてビーフリード５００ｍｌを１００ｍｌ／ｈで滴下していた。本日イントラリポスの滴下指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18165D0C500035E1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より口頭指示を受け、21：30頃にアルブミナーを30ml/Hで開始した。PIMS上は指示が20/Hとなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18B86F02A5BE0FE6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は肺癌で化学療法ＣＢＤＣＡ＋ＰＴＸ＋ＢＥＶの２クール目的にて入院された。当事者は前日入院された時に受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B140FB9B0DB03BC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｄｒのオーダー上中止となっていた内服薬を処方指示書にて確認後投与した。処方指示書には中止の指示は出ていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BCC3505D7080062
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イノバン更新時、１CC早送りの指示が中止になっていたが施行してしまった。勤務終了後にカルテの確認をして帰ろうと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB75A9CF5B28E33
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者管理としていた内服薬を内服していなかった。患児の付添者が終了と思い込み、薬袋を破棄していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BD4C6BBCBE21543
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬自己管理中の患者で、内服開始したＴＳ?１の残数確認を行なったところ、本来残数２４カプセルなければならない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CC9381CEF873882
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医から、本日より貼付開始したフェントステープを「カスかと思って捨てた」と話しがあったと報告を受けた。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65B05B9ADD03A29F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服の自己管理練習中であった。朝食後、配薬時に部屋にいなかったため、その時に内服の確認ができなかった。患者本人...
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