事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015059E0FE78634A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時の血糖測定があったが検査があるため、その前に血糖測定をした。その後、チーム患者の血糖を測定していた看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072F1BB4884B8F45
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳癌術後、左肩甲骨転移性腫瘍にて左肩甲骨帯離断術を施行した患者が、自己管理中の内服薬を過剰投与し発見した事例。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091D51856173639F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時に中心静脈注射のメイン交換施行。(ソルデム3A500ml 60ml/h 手落とし) 深夜が2時30分にチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD3DD2F03DF39D0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５：５０頃、病棟担当薬剤師より、プラビックス錠（７５ｍｇ）が１錠朝食後に服用のところを２錠過剰投与で分包され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117702C80088E71A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
泌尿器科より内服継続であったユリーフ錠４ｍｇ、アボルブカプセル０．５ｍｇをセットしたが、ユリーフ錠朝・夕で２錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18EDC3A6F047613A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後に確薬に行くと、「ごめん、飲んじゃった。」と本人より報告ある。数を確認すると確薬表の数と残数が合っていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D08B34341541128
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、ＢＣＧ膀胱注入目的で入院しており、当日より抗生剤内服の指示があった。医師指示は「本人持参より、２日間ク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C7B040165F4551C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシン１瓶0.5gを20％グルコース20mlで溶解し、１日４回に分け、１回5ml内服させるよう処方箋に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3577EBDD1730D31B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務者より明朝からのプレドニン、ガスターが無くなった為医師へ処方確認の依頼があった。医師へ確認すると医師よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3642FF3044707021
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
事故報告者自身でNSステーション戻って内服の仕方疑問に思い、他のNSに相談したところ、リポドリールのみの袋は現...
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