事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005B3711770D8861
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時15分頃、訪室してみると、本人管理の患者の薬箱の夕分の所にむき出しになっている薬を1錠発見する。本人は夕分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D1B9734F0EC010
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前から開始となったアピドラを実施し忘れてしまった。本日夕食前から食事開始に伴いアピドラが開始になったことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04015FE0F03C5F57
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔で腟式子宮全摘をする患者様に対して、OPE開始3時間前に点滴の指示があり。指示書には記載されていたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06EC8BAA3A37448D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、血流改変のクリティカルパスとPCで点滴の照合を行い、搬入30分前に前処置としてヴィーンDを末梢から投与して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A40F2A49D61F99E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
全患者の19時の抗生剤を他の看護師が準備・実施していた。24時にPDAで確認していたところ他の看護師が患者の抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B07C4A8DDC26B72
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分の内服確認をした時に、自己内服管理シートに昼の印がついていなかったので本人へ確認する。本人は飲んだと思って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0532DDC7A36B2B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病室で深夜担当看護師が内服薬を与薬し忘れているのを、2日後に薬剤師が発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12742DCFF55F5795
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者の処置に集中し、既往に糖尿病のある患者の食前薬であるベイスンOD錠を渡す事ができなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D5F33849A761FD0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤で受け持った患者に、3回/日(6時・14時・22時)の抗生剤パセトクール1gバックの点滴指示があり、担当の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FDF6A02DFDD9627
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期薬剤の確認中、注入食であるが、バイアスピリンが錠剤になっている事にきがついた。(バイアスピリンを粉砕しても...