事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D0FE37077B4D267
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時頃、患者が不穏状態であったため指示を確認したところホリゾン0.5Aivとの記載があった。それを他看護師と確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6828621EBCFD2BE3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝障害 腹痛で入院 MRCPで総胆管結石を疑う所見あり、乳頭拡張を行い胆管の掻きだしを行った。ENBDを留置。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DB913343E1A79FE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、日勤担当であった。患者は移植を控えており、前処置２日目であった。日勤帯で９時にブスルフェックス、オンダン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE30A45250A601DE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1時の巡視に行くと、ソルデム3Ａ500ｍｌにノバスタン3Ａ混注した点滴がなくなっており、一時的に点滴をロックし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED4526590DAA9E90
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「ネスプ静注用３０μgプラシリンジ2本」を皮下注射の患者がいたが、オーダー画面上の「皮下注射」の指示を見落とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1D4EA31248BE5C4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フサン注５０ｍｇを本体として輸液ポンプにて投与していた。朝ファーストシン静注１ｇの側管点滴の指示があり、側管か...
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