事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F89BB58EE1FE70
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理している患者で、食後の内服確認のため訪室すると朝分の内服薬が残っていることに気付く。本人は朝分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BA44E2A365F3F27
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースステーションにてインスリン投与量のダブルチェックをしたあと、受け持ち看護師が患者に投与するために訪室する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55F0DB72BCE016AA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時の巡視時、看護師Aとダブルチェックを行った。ヴィーンFの予定であるはずが、ヴィーンDを取り出してしまってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58418A3A9A52CE81
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時30頃患者の本体交換のため点滴を用意した際、大塚製薬製生理食塩液とテルモ製生理食塩液の2種類のボトルがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D7EE1B266894633
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中にセフマゾン0.3ｇを生理食塩水50mlに溶解して執刀開始前と3時間後に投与予定であった。一回目は執刀開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F56FD6F6D442968
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続点滴中であった。4時にKN3号500ml+エリーテン1Aを更新すべきところを看護師は、10時に混入す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93C877E819F733F0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己注射を開始した患者のインスリンの使用時、血糖値により自己スライディングの指示があった。通常ヒューマログミッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCABFA3DD465BD2DB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣癌でポートより高カロリー輸液投与中の患者。エルネオパ２号１０００ｍｌを１０時更新予定であった。９時の時点で...
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