事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H111A2ED23FF306AC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は休薬中であったが2日前から臨時薬（ビオスリー）が再開となった。看護師は配薬しようと患者の薬箱を探すと休薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17DAA1C7EC1B9935
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者が消灯で患者のところへいった際、患者から看護者管理の夕食後の内服をしていないと指摘され確認すると患者間違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B51A43EFAC4041
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は患者Aの薬箱と思い、患者Bの薬箱を患者Aの元へ持っていく。薬箱から薬を取り出す時も名前の確認を行わず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A054D219FCF7127
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後、患者本人から「薬がきていない」と言われ、ボックスを確認し、服用していることを伝える。その後、患者本人か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50866264992A893C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はＴＡＥ２日後の患者であった。日中３８度台まで熱発したので医師指示を確認し、ロキソニン１Ｔ渡し、内服させた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CBBB980E0C802A5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服を配る際に渡す患者とは違う患者の内服を渡しそうになった。渡す前に確認して違う患者のものであると気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F8DFDF7EF102C0D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方のなかに他の患者の退院処方を一緒に渡してしまった。 患者からの連絡により発見となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4B3976575E3C4FB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は肝性脳症で入院しており、意識レベルが不安定のため内服薬はナース管理で行い食事の際にお盆に乗せて配薬してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5E3B19693687CCA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は昨日まででペントシリン1gが中止となった。看護師は本日、他患者のペントシリン2gを患者に実施してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8F60FE853E8688A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻から他患者の内服薬を誤って投与してしまった。２人の患者の内服薬と経管栄養のセットを準備して置いておいた。他...
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