事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036F887FE1ADD37E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は明日イルリゴを予定していた。イルリゴ前日の患者を受け持つのは初めてで、下剤の時間がわからず、先輩看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1158C84C7B33BF9E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸癌治療のため昨日入院した患者。腎移植後で１年前より週３回再透析を行っている。 昼食前に昼食後の内服薬を配っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1843478B1DD35660
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時開始のキロサイドの前に前処置としてデカドロン１時間、オンダンセトロン１５分の点滴指示があった。９時に治療を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B3D03B4A1E73A7F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＩＶ３本 ロックしている患者、２本目を交換したが日付が間違っていることにその後気がつく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C4B79B2EABC7198
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴指示を見落としており、８時〜投与する点滴を０時〜つなげてしまう。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3323F0B9DCD76B7B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は看護助手に患者の薬箱から、朝食後なのに夕食後薬を取り出して渡す。看護助手は、薬包に記載されてある時間を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A288132B42FD9D4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食、昼食後にデカドロン錠０．５ｍｇを８錠内服している患者。朝食後は内服できていた。昼食後に内服確認の声かけ行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C100B886BE774F0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服の自己管理へ向けての練習を開始していた。方法としては、まず食後の薬を食事の３０分前に本人のオーバーベッドテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F3034DEAA29BEC7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中より疼痛、嘔気の増強見られており、準夜帯になり医師が来棟。日勤者にオキシコンチンの増量、点滴の指示を出して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H424CEDE32A45783D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の眠前からブラチゾラム錠、翌朝からオメプラール錠が内服となり患者に渡していた。当日の朝、内服の有無を確認す...
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