事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B202B7A6D28856
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸ポリープペクトミー目的で入院。一般指示に当日「朝から下剤内服」と記載があった。患者は、高齢、杖歩行、膝関節...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCC9ADF1BC83972
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時の麻薬の返却時に、フェンタニルが使用されてないことにスタッフが気付き、手術前処置(ドロレプタン、フェンタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H136D494EBD8336F3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17D06E90DEA0FF12
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖降下剤の皮下注射の準備の際、針付き2.5mlシリンジを間違えて準備し、他看護師によって発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H276AC5BCD875B192
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別時に、リモデリンカプセル1μgが含まれていることに気が付かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27DB45AC346C4328
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に抗生剤と鎮痛剤の一時点滴のオーダーがあった。2種類あったため一度に2つとも実施確定をした。(実際は1つ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CD0EB30193C9C13
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬しているスタッフが、翌日分の薬がないことに気がついた。前日の配薬を行ったため、配薬をおこなった場所を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56AD49787B173A93
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の内服確認をするとバイアスピリンを内服したことが分かる。患者は「間違えて飲んだ。」と話す。内服中止につ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D2C68E5C4BE6611
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は当日抗癌剤投与予定になっていたが以前より熱発があった。抗生剤の点滴用にルートがあり、当日Drが化学療法の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F8B137932FF8409
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時に本人病室にて複数の混注済みの点滴の一つを実施前に点滴内容を確認したが、その中の1つをPDFで認証せず施行...