事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D09D8E70914A81B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射取り揃え看護師の準備した物を混注しようとしたところ、薬剤・指示量を確認すると指示量は0．5A1mlに対し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63866ECF5314539F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日、定期処方あり定期処方のみ投薬車にセッティングされていた。そのため、臨時処方であったプレドニンが本日分から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75B7E0E1FF0C5627
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＵＲ?ＢＴ手術予定の患者、既往に脳梗塞あり、疾患や手術の説明等繰り返し説明が必要と判断されていた。内服は看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H910BF680CC5F59B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEC027B871E023E9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示簿Ｂに「14時30分、脳波検査、13時30分にトリクロール9．5ｍｌ内服」の指示があった。処方箋には9．5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD268006BCE73D7B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬準備時この患者は８時間おきに１回配薬する薬と看護師１日配薬ボックスで配薬する薬があった。深夜勤務で看護師１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB5EB4648F457EEA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊の為の薬（デュロテップパッチＭＴ１枚とオキノーム２Ｐ）を深夜が準備して、患者に渡す様に言われ持っていく。自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF32C2F842C854CD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後に他院で処方されたシロップを内服した際に、いつもと味が違うといわれたため確認すると、「新しく処方された時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE1FA7A239D97DA3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
移植後Ｄａｙ２３の患者に持続投与中の免疫抑制剤を調剤していた。調剤開始が、更新予定時間の３０分前であった。１ア...
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