事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AD28E3C29B79A67
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は高齢であり、数日前より発熱していた。前日も転倒しており忘れたりするリスクが高い為、内服確認で空を必ず残す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45C96B2B96D8AC27
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理(薬ボックス使用)していたが、間違えがあり朝食前に看護師にてセット確認を行っていた。内服薬一覧...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H905484E8B4AB4071
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝7時の吸入液を準備する際、吸入チケットに生食2ml+メプチン1mlと記載があったため指示通り作成。いつもより...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B102695CA11044F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎日眠前に定時でマイスリーとアモバンを1錠ずつ内服している患者。17時より外泊する予定であり、外泊直前になり主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7692369C35CCF9F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
一年生の事例。内服自己管理の患者に定期処方の二日間の不足分を渡す為に準備したが、その中にワーファリンも含まれて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4F79CB8B1604732
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
回診でラシックス静脈注射1日1回の指示があり、日勤務者が病棟在庫分から出して投与した。その後薬剤部より払い出さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECAECE8627D520FF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に1回1錠服用指示の内服が2錠準備されていた。実施者が気が付き未然防止。